"El fenómeno de la "puerta giratoria": consecuencias de los diagnósticos y tratamientos tardíos y cronificación en las instituciones no asilares" Presidente:
Juan Carlos Stagnaro
Vice-presidente: Pablo Gabay Primera Mesa Redonda Coordinador:
Juan Tesone
Disertantes:
Segunda Mesa Redonda Coordinador:
Mónica Serebriany
Disertantes:
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COMPTES
RENDUS DE LA RENCONTRE
INTERVIEW: Martín Reca
Vous êtes un des membres fondateurs de l'Association Franco-Argentine de Psychiatrie et Santé Mentale. Pouvez vous nous évoquer les buts de cette association et les raisons de la dernière rencontre à Mar del Plata?
J'ai été invité à participer à la création de l'AFAP il y a quelques années, avec Dominique Wintrebert et Diana Kamienny, qui résident et travaillent à Paris, et Juan Carlos Stagnaro et bien d'autres collègues argentins. J'ai cru comprendre que c'était un vieux projet du Dr Stagnaro qui s'était formé en France, et du Dr Wintrebert, lesquels constituaient déjà une "association franco-argentine" d'amitié et de travail, car vers 1987 ils avaient fondé ensemble la Revue Argentine de Psychiatrie Vértex, devenue une des principales revues nationales de la spécialité, dans l'esprit de renforcer un lien scientifique et de pensée entre les deux pays. Le point de démarrage a été la volonté d'adhérer à la toute récente Fédération Francophone de Psychiatrie, présidée à l'époque par le Dr Delteil et qui est aujourd'hui sous la responsabilité du Dr Caroli. Cette Fédération et les associations regroupées par celle-ci poursuivent le but fondamental d'assurer la transmission d'une clinique psychiatrique médico-psychologique et qui trouvait une des ses formes dans l'école française, et un peu en "opposition" à l'influence qui a pu paraître massive dans les années 80 de l'approche américaine.
Dans notre association, comme dans les autres, le souci règne de donner un espace à des échanges cliniques, thérapeutiques, sanitaires et sociaux, autour des problèmes que nous rencontrons dans notre pratique. Pour ce qui est de l'AFAP, nous avons toujours souhaité que les apports soient vraiment réciproques et ne se réduisant pas à une sorte de divulgation de la tradition de la psychiatrie française dans notre pays via un groupe, somme toute assez restreint, de collègues francophones, et que la psychiatrie argentine, qui a elle aussi sa tradition issue d'un éclecticisme qui commence à décanter, puisse s'exprimer dans nos discussions scientifiques avec les collègues français.
Du point de vue formel, l'AFAP a pris d'abord forme statutaire à Buenos Aires en 1994, invitant à se joindre à elle, non seulement des médecins, mais aussi d'autres travailleurs en santé mentale. Il s'agit d'un groupe dynamique qui est représenté au long et en large du pays, et qui compte plusieurs membres adhérents. Ils ont été à la base de la réalisation de deux rencontres bi-nationales, d'une publication indépendante d'une sélection d'articles psychiatriques parus dans des revues françaises, qui s'appelle Textos, et ont déjà donné leurs auspices à plusieurs éléments favorisant la connaissance réciproque de la pensées psychiatrique et psychanalytique.
L'année dernière, le moment est arrivé de constituer la branche associative du côté français. Ainsi, en novembre 2000, il a vu le jour une association loi 1901 présidée par D. Wintrebert, avec D. Kamienny comme vice présidente, et bien d'autres collègues constituant un bureau, des membres d'honneur et des membres adhérents. Nous avons commencé fort, puisque 3 mois après nous sommes partis en nombre de 8 à Mar del Plata pour participer aux 3èmes rencontres franco-argentines. Nous avons eu comme thème le syndrome, ou si vous le préférez, le phénomène de la porte tournante.
Pourquoi avez vous choisi de travailler autour de cette notion?
Ecoutez, la porte tournante est un phénomène décrit il y a plusieurs années mais, finalement, mal connu parmi les psychiatres. J'y vois deux raisons à cette méconnaissance. La première, générale, liée à la difficulté de sa définition. D'ailleurs, dans les écrits indexés, il n'y a pas de définition consensuelle. Nous avons, quand c'est le cas, une notion intuitive de ce phénomène, et nous nous accordons pour y voir des hospitalisations multiples et brèves, dont on n'a pas la maîtrise ni des indications, ni des conséquences. Et la deuxième raison, plus spécifique à la France, me semble-t-il, est que ce phénomène apparaît relativement peu fréquemment et ayant une inscription toute particulière du fait de l'organisation sectorielle avec son principe fondamental de la continuité des soins. N'empêche, vous remarquerez, on peut penser qu'il n'y a pas un seul service de psychiatrie en France qui ne se confronte pas, à un moment ou à un autre, à ce profil d'utilisation des unités de soins, lequel, très souvent, conduit à des impasses thérapeutiques. Ce phénomène ne paraît pas se réduire à l'expérience des équipes travaillant en intra-hospitalier. Bien que lié, nous croyons que l'observation de la porte tournante doit être distingué de la question des urgences et des crises en psychiatrie.
Quel peut être l'intérêt de ce sujet pour les collègues argentins, qui travaillent dans un contexte très différent?
Nos collègues argentins semblent rencontrer ce phénomène avec un petit peu plus d'acuité que nous, du fait d'une organisation sanitaire bien différente dans la forme. La trajectoire de bien de patients ayant une pathologie psychiatrique lourde (généralement psychotique) reste encore essentiellement hospitalocentrique, quand elle n'est pas parsemée de parcours dans des institutions associatives ou privées, lesquelles n'ont pas entre elles la tradition de la transmission de dossiers, et le souci de la perception séquentielle de l'évolution de ses troubles. Il ne s'agissait pas pour les conférenciers français de "vendre" à l'extérieur le système de secteur à un moment où il est souvent contesté au niveau national, mais plutôt d'y réfléchir dans un contexte différente - outre-atlantique -, qui pourrait enrichir le débat français, souvent teint de préoccupations politiques et sociales circonstanciées.
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M. Botbol. De la logique du tout ou rien a celle de la porte tournante: utilite des hospitalisations iteratives en psychiatrie de l'adolescent.
Travaillant dans
un établissement accueillant des adolescents étudiants, l'auteur
centre autour de la spacialisation des liens dialectiques entre continuité
et discontinuité les traitements institutionnels proposés
aux patients. Il soutient le recours préférentiel à
des traitements séquentiels ou partiels, en un mot, la multiplication
des allers-retours entre dedans et dehors de l'établissement. Dans
cette optique, l'avantage d'une porte qui tourne, c'est celui de n'être
ni ouverte ni fermée, "le contraire d'une porte tournant sans référence
continue, ce n'est pas une porte ouverte ou fermée, mais une porte
tournante avec référence continue".
Dans le schéma
proposé, le système de la porte tournante n'est donc qu'un
des éléments du dispositif, qui suppose également
que soit solidement établie une fonction tierce extérieure
protégée des avatars de la réalité concrète
du patient et des conditions et lieu de son hospitalisation. Au "réseau
interne" de l'institution se substitue un réseau externe. Botbol
se réfère à la notion "d'institution mentale" qu'a
proposé J. Hochmann, institution que constitue l'articulation des
pensées de tous ceux qui interviennent auprès d'un patient
dans et au-delà des murs de l'établissement.
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P. Noël. Porte tournante et psychogériatrie
Pierre Noël aborde le phénomène de la porte tournante en psychogériatrie à partir de l'accès confuso-onirique à répétition chez les sujets âgés. Ce tableau conduit souvent aux hospitalisations en psychiatrie. Après ces accès, rapidement régressifs en règle générale, le retour rapide à domicile est souvent décidé, avec le prétexte de faire retrouver au sujet son environnement habituel pour éviter des réactions dépressives et des phénomènes de détérioration cognitive. Mais il met l'accent sur le fait que cette pratique entrave une évaluation suffisante des éléments déclenchants, ce qui peut entraîner des allers/retours traumatisants, anxiogènes et favorisant la perte de repères, des comportements régressifs et, finalement, une détérioration cognitive. De ce point de départ, il mène une réflexion sur les différents parcours de changements successifs d'institutions, véritable phénomène de "porte battante". Prenant appui sur la métaphore de la "porte", il s'interroge sur la place des sujets âgés en institution, nécessitant une considération particulière de la situation existentielle propre à sa condition. D'autre part, souvent isolés, et cependant dépendants, le maintient à domicile peut déraper en un "confinement domiciliaire". A partir d'une enquête à paraître, fait ressortir un sentiment d'insatisfaction chez les psychiatres qui prennent en charge ces situations. Il s'interroge sur le besoin de créer des unités spécialisées en psychogériatrie. Le psychiatre est souvent appelé par d'autres spécialistes à intervenir "parce que trop souvent seul le psychiatre est à même d'envisager une prise en charge globale qui intègre la dimension relationnelle".
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J.L. Place Porte tournante et psychothérapie institutionnelle
Pour Jean Louis
Place, "la porte tournante", qualifié de phénomène,
peut être interprété comme un symptôme social
et semble davantage être l'expression d'une qualité particulière
de la relation entre un malade et un service d'urgence ou de psychiatrie,
pour ne pas parler d'une problématique de transfert, que le mouvement
intrinsèque d'une pathologie. Il est la caricature des séjours
brefs et de la multiplication des hospitalisations en psychiatrie, qui
doivent beaucoup aux politiques de désinstitutionnalisation.
Responsable
d'un des établissements fondateurs du courant de psychothérapie
institutionnelle, les chiffres des demandes d'admission dans son établissement
dépassant de beaucoup sa capacité d'accueil lui font penser
"sans aucun biais épidémiologique que plusieurs centaines
de patients ne bénéficient pas de soins que des professionnels
avertis leur indiquent".
Il s'efforce
de différencier "la porte", par laquelle le patient sort. Après
le parcours de soins, " Il est préférable que le chemin de
la sortie n'emprunte pas la même porte que celui de l'entrée".
La sortie doit être envisagée tenant compte des éléments
"socio-affectifs". Cependant, il s'efforce aussi de distinguer le phénomène
de la porte tournante comme conséquence des réductions budgetaires,
des phénomènes qui peuvent être mis sous le compte
d'un transfert dépassé, ou, pire, d'un transfert impossible.
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Martín Reca - Definition et portée du concept de " porte tournante " en psychiatrie
Martín
Reca rappelle les origines anglo-saxonnes du concept. Il aurait été
utilisé pour la première fois, en 1958, dans un ouvrage sur
les alcooliques qui ont affaire à la police régulièrement
dans un contexte d’ébriété. Ces sujets rentrent et
sortent des commissariats.
Il cite une
étude qui retient deux sous-types de PT. Type I : admissions et
sorties multiples tout au long de la période d’observation (10 ans)
; au moins 4 admissions seront donc requises. Type II : admissions et sorties
multiples concentrées sur un laps relativement court. Les deux sous-types
se superposant légèrement, cela donne dans l'étude
citée un taux de 11% des patients remplissant les critères
de PT.
Les diagnostics
surreprésentés sont ceux des maladies classiquement chroniques
et récidivantes. Concernent essentiellement les psychoses fonctionnelles
(schizophrénie, P.M.D. et troubles paranoïaques), suivis des
troubles de la personnalité, les toxicomanies et d’autres affections
non-psychotiques. On délimite des traits psychopathologiques communs:
vulnérabilité aiguë au stress, instabilité relationnelle,
incapacité à maintenir quelque chose de constructif, failles
dans la capacité de jugement, incapacité à tirer leçon
de leur expériences. Pour Reca, en France l’organisation sectorielle
a atténué les phénomènes de porte tournante,
mais il faudrait peut être chiffrer les patients asectorisés
du côté des services d'urgence.
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S. Parizot, "La porte tournante" et le dispositif sectoriel
S. Parizot aborde le phénomène du revoolving door (porte tournante) à partir de la notion du temps. Le temps pendant lequel on est malade, mais aussi le temps de la durée, de Bergson à Minkowski: "On est schizophrène pendant longtemps". Elle oppose ainsi une "continuité des soins" à une "réponse de l'urgence", sorte de fast-medicine. La "porte tournante" est aussi un symptôme témoignant de la résistance des malades et des maladies à se conformer à cet impérialisme de l'urgence. Seul la première tient compte de la dimension existentielle de la schizophrénie et autres troubles psychotiques. Ainsi le dispositif du secteur lui paraît une bonne réponse, car dans cette continuité de la relation, il y a introduction d’une fiabilité relationnelle. La répétition des rencontres établit une meilleure connaissance réciproque, le développement d’une histoire relationnelle avec un déroulement dans le temps et probablement des étapes et des moments de qualité différentes. Ainsi certaines nouvelles pratiques, tels un libre accès et départ de certains lieux de soins, appelé "l’auto-prescription", n'ont pas de rapports avec le phénomène de la porte tournante qui découle plutôt d'une désinstitutionnalisation. Il y a des allées et venues dont la maîtrise est exclusivement à l'initiative des patients puisque les soignants sont seulement là présents, à leur disposition.
